Jokilaakson Sairauskassan säännöt 1.10.2020 alkaen

JOKILAAKSON SAIRAUSKASSAN SÄÄNNÖT


YLEISET MÄÄRÄYKSET

1 §

Vakuutuskassan nimi on Jokilaakson Sairauskassa. Kassan kotipaikka on Jämsä.

2 §

Kassan tarkoituksena on myöntää sairausvakuutuslain mukaisia etuuksia ja näiden sääntöjen mukaisia lisäetuuksia. Kassa toimii sairausvakuutuslaissa (1224/2004) tarkoitettuna työpaikkakassana. Kassan toimintaan sovelletaan näiden sääntöjen ohella vakuutuskassalakia (1164/1992).

Kassan toiminnan yleisvalvonta kuuluu Finanssivalvonnalle. Kassan sairausvakuutuslain mukaista toimintaa valvoo Kansaneläkelaitos.


3 §

Kassassa on oltava vähintään 300 jäsentä.


TOIMINTAPIIRI JA JÄSENYYS

4 §

Kassan toimintapiirin muodostavat:

1. UPM-Kymmene Oyj:n Jämsänjokilaakson tehtailla työsuhteessa olevat henkilöt

2. Ne henkilöt, jotka olivat tämän sairauskassan jäseniä 31.12.07 ja joiden työnantaja on UPM Kymmene Oyj konserni
3. Pihlajalinna Lääkärikeskukset Oy:n Jämsänjokilaakson työterveyshuollossa työsuhteessa olevat henkilöt
4. Voith Paper Oy nimiseen yhtiöön työsuhteessa olevat henkilöt
5. ISS Palvelut Oy nimiseen yhtiöön Jämsänjokilaakson tehtailla työsuhteessa olevat henkilöt
6. Tämän sairauskassan palveluksessa olevat toimihenkilöt
Jäsenet:
Edellä mainittuja työnantajia kutsutaan näissä säännöissä yhteisesti työnantajaksi.
Toimintapiiriin kuulumisen edellytyksenä on, että henkilö saa työnantajalta pääasiallisen toimeentulonsa.
Kassan toimintapiiriin eivät kuitenkaan kuulu henkilöt,joiden työsuhde on määräaikainen ja kestää enintään kuusi (6) kuukautta.
Jäsenyyttä on haettava kirjallisesti kahden (2) kuukauden kuluessa työsuhteen alkamisesta.
Jäsenyys alkaa hallituksen päätöstä seuraavan kalenterikuukauden alusta.Poikkeuksena ovat henkilöt, jotka ovat aiemmin irtisanottu tuotannollisista ja taloudellisista syistä kassan toimintapiiriin kuuluvien työnantajien palveluksesta ja oltuaan kassan jäseninä vähintään 15 vuotta. He ovat oikeutettuja liittymään kassaan mikäli työsuhde toimintapiiriin kuuluvaan työnantajaan kestää vähintään kolme (3)kuukautta.
Jäsenyyttä on haettava kuukauden (1) kuluessa työsuhteen alkamisesta.
Jäsenyys alkaa työsuhteen alkaessa. Kassan jäseneksi on oikeutettu liittymään kassan toimintapiiriin kuuluva henkilö ja jäsenyys on vapaaehtoista.
Hallitus voi erillisellä määräajaksi antamallaan päätöksellä mahdollistaa jäseneksi liittymisen myös niille toimintapiiriin kuuluville henkilöille, jotka eivät ole aiemmin liittyneet kassan jäseniksi.

Eläkeläisjäsenet:
Työnantajan/kassan palveluksesta suoraan eläkkeelle jäävät henkilöt voivat halutessaan jatkaa kassan palveluksessa. Edellytyksenä on henkilön jäsenyys kassassa vähintään 15 vuotta ennen eläkkeelle jäämistä. Oikeutettuja kassan maksamiin sairausvakuutuslain mukaisiin etuuksiin ovat ainoastaan ne eläkeläisjäsenet, jotka ovat siirtyneet eläkkeelle suoraan toimintapiiriin kuuluvan työnantajan palveluksesta. Jäsenenä jatkamisesta on ilmoitettava kirjallisesti kahden (2) kuukauden kuluessa eläkepäätöksen saamisesta. Eläkkeelle siirtyvällä tarkoitetaan näissä säännöissä jäseniä, jotka siirtyvät vanhuuseläkkeelle, varhennetulle vanhuuseläkkeelle, työkyvyttömyyseläkkeelle, kuntoutustuelle, osa-aikaeläkkeelle ja osatyökyvyttömyyseläkkeelle.
Ulkojäsenet: Kassan toimintapiiriin voivat kuulua myös henkilöt, joiden työsuhde on päättynyt eläkkeelle siirtymättä 57 vuotta 1 kuukauden täytettyään ja jotka ovat olleet kassan jäseniä ennen työsuhteen päättymistä vähintään 15 vuotta eivätkä ole ansiotyössä eivätkä toimi yrittäjinä.
Kassan jäsenyyden päättymättä ansiotyö- tai yrittäjäaika saakestää kuitenkin enintään neljä (4) kuukautta. Näitä jäseniä kutsutaan ulkojäseniksi. Ulkojäsenellä on oikeus ainoastaan näiden sääntöjen mukaisiin lisäetuuksiin. Ulkojäsenen on ilmoitettava jäsenyyden jatkamisesta kassalle kirjallisesti kahden (2) kuukauden kuluessa työsuhteen päättymisestä.
Kassan hallituksen tehtävänä on todeta jäsenyyden edellytysten olemassaolo.


KASSASTA EROAMINEN JA EROTTAMINEN
5 §

Jäsen eroaa kassasta lakatessaan kuulumasta sen toimintapiiriin tai tehtyään kassalle eroamista koskevan kirjallisen ilmoituksen. Lisäksi eläkkeellä tai palkattomalla lomalla oleva kassan jäsen katsotaan kassasta eronneeksi, mikäli hän on laiminlyönyt jäsenmaksujen suorittamisen kolmen kuukauden ajalta. Eroaminen katsotaan tapahtuneeksi sen kuukauden lopussa, jonka aikana ilmoitus on tehty tai jonka aikana maksujen suorittamisen laiminlyönti on todettu.

Ulkojäsen eroaa kassasta tehtyään sitä koskevan kirjallisen ilmoituksen kassan hallitukselle tai mentyään ansiotyöhön taikka ryhdyttyään yrittäjäksi. Ulkojäsenkatsotaan kassasta eronneeksi, mikäli hän on laiminlyönyt jäsenmaksujen suorittamisen kolmen kuukauden ajalta. Eroaminen katsotaan tapahtuneeksi sen kuukauden lopussa, jonka aikana ilmoitus on tehty tai jonka aikana maksujen suorittamisen laiminlyönti on todettu. Henkilö, joka työsuhteen päättymättä tai eläkkeellä ollessaan on eronnut kassasta ei ole oikeutettu liittymään uudelleen kassan jäseneksi. Ulkojäsenellä, joka on eronnut kassasta, ei ole oikeutta uudelleen liittyä kassan jäseneksi.Jäsentä ei voida erottaa kassasta.


6 §

Jäsenellä, joka eroaa kassasta, ei ole osuutta kassan varoihin.



VAKUUTUSMAKSUT


7 §

Kassan jäsenmaksu on työsuhteessa olevalta kassan jäseneltä 1,3 prosenttia jäsenentyönantajalta saamasta ennakkoperintälain alaisesta palkasta.

Eläkkeellä olevaltajäseneltä peritään 2 prosenttia hänen eläketulostaan. Eläketuloksi ei katsota osittaista varhennettua vanhuuseläkettä.
Pelkästään osaeläkettä saavan henkilön jäsenmaksu peritään eläketulosta, joka saadaan kertomalla osaeläke kahdella. Palkkaa ja eläkettä samanaikaisesti saavalta henkilöltä peritään jäsenmaksu sekä palkasta että eläkkeestä ja häneen sovelletaan näiden sääntöjen mukaisia työsuhteessa työnantajaan olevaa henkilöä koskevia määräyksiä.
Palkattomalla lomalla olevan jäsenmaksu on 40 euroa kuukaudessa. Palkattomalla lomalla tarkoitetaan vuorotteluvapaata, opintovapaata, hoitovapaata sekä työttömyyspäiväraha.

8 §

Työnantaja pidättää työsuhteessa olevan jäsenen jäsenmaksun palkasta palkanmaksun yhteydessä. Jäsenmaksun tilitys kassalle tapahtuu ainakin kerran kuukaudessa. Eläkkeellä olevan jäsenen on toimitettava kassalle jäsenmaksun määräämistä varten tarvittavat tiedot ja suoritettava jäsenmaksunsa hallituksen määräämällä tavalla. Hallituksella on oikeus harkita maksun perustana olevan eläketulon määrä, mikäli jäsen ei toimita kassalle maksun määräämistä varten tarvittavia tietoja. Palkattomalla lomalla olevan jäsenen ja ulkojäsenen on suoritettava jäsenmaksunsa kassan hallituksen määräämällä tavalla. Hallitus voi lisäksi hakemuksesta vapauttaa jäsenmaksun suorittamisvelvollisuudesta siltä ajalta, kun jäsen on työsuhteen päättymättä pitkäaikaisella palkattomalla lomalla opiskelun, ulkomaankomennuksen tai muun vastaavan syyn vuoksi. Jäsenellä ei ole maksuvapautuksen tai maksujen laiminlyönnin ajalta oikeutta näiden sääntöjen mukaisiin lisäetuuksiin.


9 §

Kassan taloudellisen tilan niin vaatiessa kassan hallitus voi alentaa tai korottaa 7 §:ssä mainittuja maksuja enintään 40 prosentilla. Maksujen muutos, jonka kestoaika on yli kuusi kuukautta, on kuitenkin toteutettava sääntömuutoksena.


SAIRAUSVAKUUTUSLAIN MUKAINEN TOIMINTA


Jäsenellä on oikeus saada sen mukaisesti kuin sairausvakuutuslaissa ja sen nojalla annetuissa säännöksissä määrätään:
1) sairauden perusteella korvausta tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksista
2) sairaudesta johtuvasta työkyvyttömyydestä päivärahaa
3) raskauden ja synnytyksen perusteella korvausta niistä johtuvista tarpeellisista kustannuksista
4) äitiys-, isyys- ja vanhempainrahaa sekä erityisäitiysrahaa
5) erityishoitorahaa
6) ihmisen elimien ja kudoksien lääketieteellisestä käytöstä annetun lain (101/2001) 18§:ssä tarkoitettua päivärahaa.

11 §

Sairausvakuutuslain mukaiset etuudet, niiden suuruus ja rajoitukset, vakuutuksen alkaminen ja päättyminen, etuuksien hakeminen ja suorittaminen, muutoksenhaku sekä sairausvakuutuslain mukaiseen toimintaan liittyvät tehtävät määräytyvät sairausvakuutuslain sekä sen nojalla annettujen säännösten ja määräysten mukaisesti.


12 §

Kassa on oikeutettu saamaan Kansaneläkelaitoksen sairausvakuutusrahastosta sairausvakuutuslain mukaisten etuuksien suorittamiseen tarvittavat varat sekä korvausta kassan hallintokuluihin sen mukaan kuin sairausvakuutuslaissa ja sairausvakuutuslain täytäntöönpanosta annetussa valtioneuvoston asetuksessa (1335/2004) säädetään.


LISÄETUUDET


13 §

Kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia jäsenelle, jonka sairauden, raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin, hammaslääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Keinohedelmöitystä siihen liittyvine hoitoineen ei pidetä säännöissä tarkoitettuna korvauksiin oikeuttavana sairaudenhoitona. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, jäsenen terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut maksamaan. Suoritettavasta korvauksesta tehdään ennen sen maksamista 16 §:ssä tarkoitettu vähennys. Kustannuksina korvataan

1. Lääkärinpalkkiot

a) 70 prosenttia lääkärinpalkkiosta, silloin kun hoito on myös sairausvakuutuslainmukaan korvattavaa.

b) 50 prosenttia lääkärin suorittamasta leikkauksesta ja toimenpiteestä, silloin kun hoitoon myös sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa. Korvausta suoritetaan enintään 300 euroa korvauskertaa kohden.

2. Hammashoito

a)70 prosenttia hammaslääkärin, hammasteknikon, hammashoitajan tai suuhygienistin palkkiosta, silloin kun hoito on sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa.

b) 70 prosenttia julkisen terveydenhuollon hammashoidosta, proteettisesta toimenpiteestä, hammasteknisestä työstä, hammaslaboratorio kustannuksista, oikomishoidosta ja purentakiskoista. Lisäetuuskorvauksen enimmäismäärä on 450 euroa kalenterivuodessa jäsentä kohti.

3. Julkinen terveydenhuolto

a ) Julkisen terveydenhuollon muun kuin hammashoidon asiakasmaksuista korvataan terveyskeskusmaksut, poliklinikkamaksut, päivystyskäyntimaksut, päiväkirurgianmaksut, sarjahoitomaksut, sairaanhoitajamaksut, fysioterapian maksut, kuvantamismaksut ja ostopalvelusopimuksen maksut enintään sosiaali- jaterveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/1992) mukaisiin enimmäismääriin saakka.

b) sairaalan ja terveyskeskuksen hoitopäivämaksu enintään keskussairaalan muussa kuin psykiatrisessa toimintayksikössä annetusta lyhytaikaisesta hoidosta perittävän hoitopäivämaksun enimmäismäärään saakka. Korvausta suoritetaan enintään 40 hoitopäivältä kalenterivuodessa

c) kuntoutuslaitoksen hoitopäivämaksu edellä 2 a kohdassa mainittuihin enimmäismääriin saakka, mikäli hallitus yksittäistapauksessa katsoo kohtuulliseksi siihen suostua

d) 70 prosenttia lääkärin määräämästä tutkimuksesta ja lääkärinlausunnosta peritystä maksusta silloin, kun haetaan oikeutta sairausvakuutuslain mukaan korvattaviin lääkkeisiin, kliinisiin ravintovalmisteisiin, perusvoiteisiin ja sairausvakuutuslainmukaisiin päivärahoihin.

e) kotisairaalan vuorokausimaksu. Korvausta suoritetaan enintään 14 vuorokaudelta kalenterivuodessa.

Lääkkeet

a) 80 prosenttia lääkärin, hammaslääkärin ja rajoitetun määräämisoikeuden saaneen terveydenhuollon ammattihenkilön määräämistä sairausvakuutuslain mukaan korvattavista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista, niitä vastaavista tuotteista ja perusvoiteista.

Korvausperusteeksi katsotaan tällöin se hinta (viitehinta), josta sairausvakuutuslain mukainen korvaus on laskettu

b) sairausvakuutuslain mukaista lääkkeiden alkuomavastuuta ei korvata

c) vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisen jälkeen perittävää lääkekohtaista omavastuuta ei korvata.

5. Yksityisen terveydenhuollon tutkimukset ja hoito

a) 70 prosenttia lääkärin määräämistä laboratoriotutkimuksista ja patologian alaan kuuluvista tutkimuksista sekä niihin liittyvä näytteenotoista silloin, kun hoito on myös sairausvakuutuslain nojalla korvattavaa

b) 70 prosenttia lääkärin määräämistä radiologisista tutkimuksista, kun hoito on myös sairausvakuutuslain nojalla korvattavaa, ei kuitenkaan tutkimuksen yhteydessä tehtävistä muista toimenpiteistä, ellei hallitus yksittäistapauksessa katso kohtuulliseksi suostua kustannusten korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi.

c) 70 prosenttia lääkärin määräämästä fysioterapiasta ja fysioterapeuttisista tutkimuksista silloin, kun hoito on myös sairausvakuutuslain nojalla korvattavaa, kuitenkin enintään 500 euroa kalenterivuodessa.

d) 70 prosenttia lääkärin määräämistä sairaanhoitajan tekemistä tutkimuksista ja hoidosta silloin, kun hoito on myös sairausvakuutuslain nojalla korvattavaa. Korvausta suoritetaan enintään 400 euroa kalenterivuodessa.

e) 70 prosenttia lääkärin määräämästä sytostaatti- ja keinomunuaishoidosta sekä valohoidosta silloin, kun hoito on myös sairausvakuutuslain nojalla korvattavaa, kuitenkin enintään 3.000 euroa kalenterivuodessa.

f) 50 prosenttia hieronnasta tai kalevalaisesta jäsenkorjauksesta ja yhteensä enintään 5 hoitokertaa kalenterivuodessa

g) 50 prosenttia naprapatia-, kiropraktiikka-, ja jalkahoidosta, kuitenkin enintään 3 hoitokertaa kalenterivuodessa.

6. Muut korvattavat kustannukset

a) 50 prosenttia lääkärin määräämistä sidoksista ja apuvälineistä ensimmäisestä hankinnasta, jos niitä ei ole mahdollista saada joko pysyvästi tai tilapäisesti ilmaiseksi ja rajoittaen kassan vastuu enintään siihen määrään, jossa on otettu huomioon muualta saatavissa oleva korvaus tai maksualennus

b) lääkärin määräämien hoitovälineiden, laitteiden ja mittarien hankkiminen joko kokonaan tai osaksi, mikäli hallitus yksittäistapauksessa katsoo kohtuulliseksi siihen suostua

c) yhden vuoden jäsenyyden jälkeen lääkärin tai optikon määräämien silmälasien tai piilolinssien hinnasta 70 prosenttia enintään 150 euroa, kahden vuoden jälkeen 70 prosenttia enintään 300 euroa ja kolmen vuoden jälkeen 70 prosenttia enintään 450 euroa.

Korvauksen edellytyksenä on, että silmälasien linssit on hiottu optisesti näkökykyä korjaaviksi. Korvausta voidaan suorittaa uudelleen, jos uudet silmälasit on hankittu sen jälkeen, kun edellä mainitut vuodet ovat kuluneet edellisten silmälasien korvaamisesta. Silmälasirahaa vastaavan summan voi halutessaan käyttää myös silmien taittovirheiden korjausleikkaukseen.

14 §
Näiden sääntöjen mukaisen korvauksen maksamisen edellytyksenä on että,

1) tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut lääkäri taikka muu asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut henkilö, joka on merkitty Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin tai

2) yksityisessä terveydenhuollossa suoritettu tutkimus tai annettu hoito on tapahtunut yksityisessä terveydenhuollossa annetun lain (152/1990) tarkoitetussa terveydenhuollon toimintayksikössä. Tarpeellisena hoitona ja tutkimuksena pidetään lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista sairaudenhoitoa. Lääkärin määräys on hankittava ennen korvaukseen oikeuttavaa tapahtumaa. Määräyksen perusteella on oikeus korvaukseen yhden vuoden ajan määräyksen antamisesta. Yhdellä määräyksellä korvataan enintään 15 tutkimus- tai hoitokertaa, jos tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Lääkkeitä, kliinisiä ravintovalmisteita ja perusvoiteita korvataan kerralla enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä. Ulkomailla annettu hoito korvataan enintään siihen määrään asti, mikä olisi jouduttu maksamaan, jos hoito olisi annettu Suomessa. Matkakuluja ulkomailla ei korvata.


15 §

Jäsenen kuoltua suoritetaan hautausavustuksena 500 euroa.

Hautausavustus maksetaan puolisolle, mikäli jäsen kuollessaan oli avioliitossa, muussa tapauksessa jäsenen lapsille, tai ellei heitä ole, jäsenen vanhemmille, taikka ellei kumpikaan heistä ole elossa, kuolinpesälle. Jos avustukseen oikeutettu ei huolehdi hautauksesta, voidaan avustuksesta maksaa ensin enintään todelliset hautauskulut sille, joka on huolehtinut hautauksesta.

Edellä 2 momentissa olevaa määräystä avioliitosta ja puolisosta sovelletaan myös rekisteröidystä parisuhteesta annetussa laissa (950/2001) tarkoitettuun rekisteröityyn parisuhteeseen ja parisuhteen osapuoleen.

16 §

Edellä 13 §:ssä määriteltyjä etuuksia kassa suorittaa vain siltä osin kuin ne ylittävät sairausvakuutuslain nojalla saatavat vastaavanlaiset korvaukset. Jos kassan jäsenellä on oikeus saada korvausta muunkin Suomen lain kuin sairausvakuutuslain nojalla, on hänelle suoritettava korvausta vain siltä osin, kuin se ylittää muun lain nojalla suoritettavan korvauksen. Vastaavasti, jos jäsenellä on oikeus saada korvausta muun kuin Suomen lainsäädännön perusteella, kyseinen korvaus voidaan hallituksen harkinnan mukaan ottaa huomioon kokonaan tai osittain kassan korvaustamäärättäessä.


17 §

Kassan vastuu lisäetuuksien osalta alkaa jäsenyyden alkamisesta lukien ja päättyy jäsenyyden päättyessä. Kassa korvaa ainoastaan jäsenyysaikana syntyneitä kustannuksia. Kustannusten katsotaan syntyvän silloin kun hoito annetaan ja tutkimus suoritetaan.

Korvausten vuotuisia enimmäismääriä tarkasteltaessa korvausperuste määräytyy hoitoajankohdan mukaan, riippumatta siitä milloin kustannukset on maksettu.

LISÄETUUKSIA KOSKEVAT RAJOITUKSET


18 §

Jos jäsen on palkattomasti pois työstä sairauden tai äitiys- ja vanhempainvapaanvuoksi, hänelle maksetaan näiden sääntöjen kohdan 13 mukaisia lisäetuuksia. Jos jäsen on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen vilpillisesti antanut kassalle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä lisäetuuden saamiseen tai suuruuteen, voidaan hänelle kuuluva etuus evätä tai sitä alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.


19 §

Kassa on lisäetuuksien osalta vastuusta vapaa sellaista jäsentä tai muuta edunsaajaa kohtaan, joka on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman. Jos jäsen tai muu edunsaaja on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, voidaan hänelle kuuluva lisäetuus evätä tai sitä alentaa tai jo myönnetyn etuuden suorittaminen keskeyttää sen mukaan kuin olosuhteet huomioonottaen on kohtuullista. Mitä 2 momentissa on määrätty sovelletaan myös, jos jäsen on tahallisesti estänyt parantumistaan tai ilman hyväksyttävää syytä ei ole suostunut kassan osoittaman lääkärin määräämään tutkimukseen tai hoitoon, vakavaa terveydellistä vahingonvaaraa aiheuttavaa toimenpidettä lukuun ottamatta.


20 §

Hallituksella on oikeus antamissaan yleisohjeissa määrätä ketä lääkäriä tai 14 §:n 1 momentissa tarkoitettua asianmukaisen ammattikoulutuksen saanutta henkilöä tai

mitä sairaanhoito- tai tutkimuslaitosta tai apteekkia on käytettävä, kun kysymys on näiden sääntöjen perusteella lisäetuutena korvattavasta hoidosta.
Kassan jäsen on velvollinen käymään kassan hallituksen määräyksestä ja kassan kustannuksella korvausasian selvittämistä varten tutkittavana hallituksen osoittamalla palveluntuottajalla.
Jos jäsen ei noudata kassan hallituksen 1 tai 2 momentin määräyksiä, voidaan korvaus evätä joko kokonaan tai osaksi.

LISÄETUUKSIEN HAKEMINEN JA SUORITTAMINEN


21 §
Näiden sääntöjen mukaista lisäetuutta on haettava kirjallisesti. Hakemukseen on liitettävä tarpeelliseksi katsottava selvitys. Lisäetuuskorvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu.
Hautausavustusta on haettava vuoden kuluessa siitä, kun oikeus suoritukseen on syntynyt. Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan kuitenkin myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana. Etuushakemukset on käsiteltävä kiireellisinä. Etuuden viivästymiseen sovelletaan vakuutuskassalain 91 §:n säännöksiä.

22 §

Näiden sääntöjen kohdan 13 mukainen korvaus voidaan suorittaa täysimääräisenä, jos sairausvakuutuslain tai muun lain mukaisen korvauksen saaminen viivästyy kassan jäsenestä riippumattomasta syystä ja mikäli jäsen sitoutuu suorittamaan lain nojalla saamastaan korvausmäärästä takaisin kassalle sen suorittamaa korvausta vastaavan osan.
23 §
Jos kassan jäsen tai muu edunsaaja on saanut näiden sääntöjen mukaista lisäetuutta enemmän kuin mihin hänellä on ollut oikeus, on aiheettomasti maksettu etuus perittävä takaisin. Aiheettomasti maksettu lisäetuus voidaan jättää osittain tai kokonaan takaisinperimättä, jos tämä katsotaan kohtuulliseksi ja etuuden maksamisen ei ole katsottava johtuneen jäsenen tai edunsaajan tai hänen edustajansa vilpillisestä menettelystä tai jos takaisin perittävä määrä on vähäinen. Aiheettomasti maksettu lisäetuus saadaan periä takaisin myös kuittaamalla se vastaisuudessa suoritettavista lisäetuuksista

MUUTOKSENHAKU LISÄETUUSPÄÄTÖKSEEN

24 §

Kassan lisäetuuspäätökseen tyytymätön voi pyytää asiassa ratkaisusuositusta Vakuutus- ja rahoitusneuvonnasta. Ratkaisusuositusta koskeva pyyntö on toimitettava omaan kassaan tai Vakuutus- ja rahoitusneuvontaan 30 päivän kuluessa siitä, kun jäsen on saanut tiedon päätöksestä. Jäsenen katsotaan saaneen tiedon päätöksestäseitsemäntenä päivänä päätöksen postituspäivästä.


OMAN PÄÄOMAN RAHASTOT

25 §

Kassalla on vararahasto ja käyttörahasto. Vararahastoa on kartutettava vuosittain vähintään 20 prosentilla tilinpäätöksen osoittamasta ylijäämästä sen jälkeen kun siitä on vähennetty taseen osoittama alijäämä edellisiltä tilikausilta. Kun vararahasto on vähintään yhtä suuri kuin tilikauden ja kahden edellisen tilikauden vakuutusmaksutulon keskimäärä, ei siirto vararahastoon enää ole pakollinen. Vararahastoa saadaan alentaa kassankokouksen päätöksen mukaisesti ainoastaan vahvistetun taseen osoittaman alijäämän peittämiseksi. Sen estämättä mitä 3 momentissa on sanottu, Finanssivalvonta voi hakemuksesta antaa kassalle luvan erityisistä syistä alentaa vararahastonsa määrää, ei yleensä kuitenkaan täyden vararahaston määrää pienemmäksi.


26 §

Käyttörahastoon on siirrettävä se osa ylijäämästä, jota ei ole siirretty vararahastoon. Käyttörahastoa saadaan käyttää:

1) tilinpäätöksen osoittaman alijäämän ensisijaiseen peittämiseen
2) hallituksen harkinnan mukaan 13 ja 15 §:ssä määrättyjen lisäetuuksien lisäämiseen hallituksen enintään vuodeksi kerrallaan vahvistaman suunnitelman mukaisesti.
Jos käyttörahasto on muodostunut niin suureksi, että se on yli 30 prosenttia täyden vararahaston määrästä, kassan on ryhdyttävä toimenpiteisiin joko näiden sääntöjen mukaisten lisäetuuksien lisäämiseksi tai maksujen alentamiseksi.

VASTUUVELKA
27 §

Kassan vastuuvelan muodostaa korvausvastuu, joka vastaa sattuneiden vakuutustapahtumien johdosta suoritettavia, tilikauden päättyessä maksamatta olevien lisäetuuksien korvausmääriä. Korvausvastuu lasketaan tilinpäätökseen Finanssivalvonnan määräysten mukaista laskuperustetta noudattaen.



TILINPÄÄTÖS JA TOIMINTAKERTOMUS

28 §

Kassan tilikautena on kalenterivuosi. Kultakin tilikaudelta on laadittava Sosiaali- ja Terveysministeriön asetuksen (1336/2002) ja Finanssivalvonnan antamien määräysten mukainen tilinpäätös, joka käsittäätuloslaskelman ja taseen liitetietoineen.

Tilinpäätökseen on liitettävä toimintakertomus. Tilinpäätös ja toimintakertomus on annettava tilintarkastajille tarkastettavaksi vähintään kuukautta ennen varsinaista kassankokousta.

29 §

Jos käyttörahasto ei riitä kassan alijäämän peittämiseen, käytetään siihen vararahastoa. Kassalla ei ole vakuutuskassalain 76 §:ssä tarkoitettua lisämaksuvelvollisuutta .



TILINTARKASTUS

30 §

Kassalla on oltava yksi kalenterivuodeksi kerrallaan valittu tilintarkastaja. Tilintarkastajaksi voidaan valita luonnollinen henkilö tai hyväksytty tilintarkastusyhteisö.

Tilintarkastajaksi valitulle luonnolliselle henkilölle on valittava varatilintarkastaja.
Valitulle tilintarkastusyhteisölle ei valita varatilintarkastajaa. Tilintarkastajan ja tämän varatilintarkastajan on oltava tilintarkastuslaissa (1141/2015) tarkoitettu tilintarkastaja. Tilintarkastajaksi ei saa valita henkilöä, joka on täyttänyt 65 vuotta.

KASSANKOKOUS

31 §

Ylin päättämisvalta kassan asioissa on kassankokouksella, johon jokaisella kassan jäsenellä on oikeus osallistua. Kassankokous on pidettävä Jämsän kaupungissa.


32 §

Kassankokouksessa on kullakin jäsenellä yksi ääni. Jäsen käyttää oikeuttaan kassankokouksessa henkilökohtaisesti tai asiamiehen välityksellä. Asiamiehenä voi toimia ainoastaan kassan toinen jäsen ja hänellä on oikeus edustaa enintään 1jäsentä.

Jäsenen asiamiehen äänioikeuden käyttäjän tulee esittää päivätty ja yksilöity valtakirja. Kassankokouksessa ei saa käyttää avustajaa.

33 §
Kassalla on vuosittain kaksi varsinaista kassankokousta, joista toinen pidetään viimesitään huhtikuussa ja toinen viimeistään marraskuussa. Viimeistään huhtikuussa pidettävässä varsinaisessa kassankokouksessa:
1) esitetään tilinpäätös ja tilintarkastuskertomus
2) päätetään tuloslaskelman ja taseen vahvistamisesta
3) päätetään vastuuvapauden myöntämisestä hallituksen jäsenille ja kassanjohtajalle
4) päätetään ylijäämän käyttämisestä tai alijäämän peittämisestä
5) päätetään muista toimenpiteistä, joihin edellisen vuoden toiminta ja tilinpäätös saattavat antaa aihetta; sekä
6) käsitellään muut kokouskutsussa mahdollisesti mainitut asiat.
Viimeistään marraskuussa pidettävässä varsinaisessa kassankokouksessa:
1) määrätään hallituksen puheenjohtajan ja muiden jäsenten sekä tilintarkastajien palkkiot
2) valitaan tarvittavat jäsenet ja varajäsenet erovuoroisten hallituksen jäsenten ja varajäsenten tilalle
3) valitaan tilintarkastajat ja varatilintarkastajat; sekä
4) käsitellään muut kokouskutsussa mahdollisesti mainitut asiat.

34 §

Ylimääräinen kassankokous on pidettävä, kun hallitus katsoo siihen olevan aihetta. Ylimääräinen kassankokous on niin ikään pidettävä, jos kassankokouksessa äänioikeutetut, joilla on vähintään yksi kymmenesosa äänioikeutettujen yhteenlasketusta äänimäärästä, tai Finanssivalvonta taikka kassan tilintarkastaja sitä kirjallisesti vaatii ilmoittamansa asian käsittelyä varten. Kokouskutsu on toimitettava 14 päivän kuluessa 2 momentissa tarkoitetun vaatimuksen esittämisestä.


35 §

Kutsu kassankokoukseen on toimitettava aikaisintaan neljä viikkoa ja viimeistään viikkoa ennen kokousta. Jos päätöksen tekeminen kassankokouksessa käsiteltävässä asiassa siirretään jatkokokoukseen, on siihen toimitettava eri kutsu, jos kokouspidetään myöhemmin kuin neljän viikon kuluttua.

Kokouskutsu ja muut kassan tiedonannot saatetaan tiedoksi ilmoituksella, joka on kassan internetsivuilla.
Hallituksen harkinnan mukaan kokouskutsu voidaan lisäksi julkaista jäsenistön keskuuteen leviävässä sanoma- tai muussa lehdessä.

36 §

Kassankokouksen kokouskutsussa on mainittava kokouksessa käsiteltävät asiat.

Milloin kassankokouksessa käsitellään tilinpäätöstä, on tilinpäätöstä koskevat asiakirjat tai niiden jäljennökset pidettävä vähintään viikon ajan ennen kokousta kassan toimistossa kassankokouksessa äänioikeutettujen nähtävinä. Vastaavasti on meneteltävä, mikäli kassankokouksessa käsitellään sääntöjen muuttamista koskevaa asiaa. Nähtävillä olosta on ilmoitettava kokouskutsussa. Jos kassankokouksessa käsitellään kassan sääntöjen muuttamista, on muutoksen pääasiallinen sisältö mainittava kokouskutsussa.

37 §

Kassankokouksessa johtaa puhetta kokouksen tähän tehtävään valitsema henkilö. Kassankokouksen päätökseksi tulee, jollei laista tai näistä säännöistä muuta johdu, se mielipide, jota on kannattanut enemmän kuin puolet annetuista äänistä tai äänten mennessä tasan, johon puheenjohtaja yhtyy. Vaaleissa katsotaan valituksi se, jo kasaa eniten ääniä. Äänten mennessä tasan ratkaistaan vaali arvalla. Päätös, joka koskee kassan sääntöjen muuttamista, on pätevä vain, jos äänioikeutetut,joilla on vähintään kaksi kolmasosaa kokouksessa edustetusta äänimäärästä, ovat sitä kannattaneet.

Sama vaatimus koskee kassan selvitystilaan asettamista ja sen purkamista muussa kuin lain edellyttämässä tapauksessa sekä kassan sulautumista koskevan sopimuksen hyväksymistä.

38 §

Asiasta, jossa ei ole noudatettu vakuutuskassalakia tai näiden sääntöjen mukaisia määräyksiä kokouskutsuun tai asiakirjan nähtäväksi asettamiseen liittyen, ei saa tehdä päätöstä ilman niiden jäsenten suostumusta, joita laiminlyönti koskee.
Jos asia lain tai näiden sääntöjen mukaan on kokouksessa käsiteltävä, saa kassankokous päättää siitä, vaikkei asiaa ole mainittu kokouskutsussa. Kassankokous voi niin ikään aina päättää ylimääräisen kassankokouksen koolle kutsumisesta määrättyä asiaa käsittelemään. Jäsenellä on oikeus saada haluamansa asia kassankokouksen käsiteltäväksi, jos hän kirjallisesti sitä vaatii hallitukselta niin hyvissä ajoin, että asia voidaan sisällyttää kokouskutsuun.

39 §

Kassankokouksessa pidetään pöytäkirjaa, johon on merkittävä saapuvilla olleet äänioikeutetut ja heidän äänimääränsä, kokouksessa tehdyt päätökset sekä, milloin päätöksestä on äänestetty, äänestyksen tulos. Pöytäkirja on puheenjohtajan ja vähintään yhden kokouksessa sitä varten valitun äänioikeutetun tarkastettava ja allekirjoitettava. Pöytäkirja on viimeistään kahden viikon kuluttua kokouksesta pidettävä kassan toimistossa jäsenten nähtävänä.


HALLITUS

40 §

Kassan hallitukseen kuuluu 6 varsinaista jäsentä, joista kullakin on oltava henkilökohtainen varajäsen. Hallituksen valitsee kassankokous. Hallitukseen ei saa valita henkilöä, joka on täyttänyt 76 vuotta. Hallituksen jäsenen tulee olla Jokilaakson Sairauskassan jäsen. Hallituksen jäsenen toimikausi on 2 kalenterivuotta ja hallituksesta eroaa joka vuosi 3 kassan varsinaista jäsentä varajäsenineen.


41 §

Hallitus edustaa kassaa sekä huolehtii kassan hallinnosta ja kassan toiminnan asianmukaisesta järjestämisestä. Hallituksen tehtävänä on erityisesti:
1) nimittää ja erottaa kassanjohtaja, kassan toimihenkilöt ja asiantuntijalääkäri sekä määrätä heidän toimenhoitonsa ehdoista
2) antaa kassanjohtajalle kassan juoksevan hallinnon ja muun toiminnan hoitamista varten tarvittavat ohjeet ja määräykset
3) huolehtia siitä, että kassan kirjanpidon ja varainhoidon valvonta on asianmukaisesti järjestetty
4) päättää kassan varojen sijoittamisesta ja lainojen ottamisesta
5) päättää etuuksien myöntämisestä, ellei hallitus ole antanut ratkaisuoikeuksia kassanjohtajalle tai kassan toimihenkilöille
6) kutsua koolle kassankokous ja valmistella kokouksessa käsiteltävät asiat sekä tehdä toimintakertomuksessa kokoukselle esitys tilinpäätöksen osoittamaa yli- tai alijäämää koskeviksi toimenpiteiksi; sekä
7) antaa oikeus kassan nimen kirjoittamiseen.

42 §

Hallitus valitsee keskuudestaan vuosittain puheenjohtajan ja varapuheenjohtajan. Hallitus kokoontuu puheenjohtajan tai hänen estyneenä ollessaan varapuheenjohtajan kutsusta.

Puheenjohtajan on kutsuttava hallitus koolle, jos hallituksen jäsen sitä vaatii. Hallitus on päätösvaltainen, kun puheenjohtaja tai varapuheenjohtaja ja vähintään 3 muuta jäsentä on saapuvilla. Hallituksen päätökseksi tulee se mielipide, jota enemmän kuin puolet läsnä olevista on kannattanut tai äänten mennessä tasan, johon puheenjohtaja yhtyy. Hallituksen jäsen tai kassanjohtaja ei saa ottaa osaa sellaisen asian käsittelyyn, joka koskee hänen ja kassan välistä suhdetta tai muutoin hänen yksityistä etuaan.

43 §

Hallituksen kokouksesta on laadittava pöytäkirja, jonka allekirjoittavat kokouksen puheenjohtaja ja pöytäkirjan laatija. Pöytäkirjan tarkastaa vähintään yksi hallituksen kutakin kokousta varten siihen erikseen valitsema jäsen. Hallituksen jäsenellä ja kassanjohtajalla on oikeus saada eriävä mielipiteensä merkityksi pöytäkirjaan. Pöytäkirjat on numeroitava juoksevasti ja säilytettävä luotettavalla tavalla.

Pöytäkirjaan on merkittävä:
1) kokouksen päivämäärä, sen alkamis- ja päättymisaika sekä kokouspaikka
2) kokouksessa saapuvilla olleet hallituksen jäsenet sekä muut henkilöt
3) kokouksessa käsitellyt asiat, siinä tehdyt päätökset ja suoritetut äänestykset sekä eriävät mielipiteet; sekä
4) esteellisyydet ja muut tarpeellisiksi katsotut seikat.

KASSANJOHTAJA

44 §

Kassan toimitusjohtajana toimii kassanjohtaja, jonka tehtävänä on hoitaa kassanjuoksevaa hallintoa hallituksen antamien ohjeiden ja määräysten mukaisesti. Kassanjohtajan on huolehdittava, että kassan kirjanpito on lain mukainen ja varainhoito luotettavalla tavalla järjestetty. Kassanjohtajalla on oikeus edustaa kassaa sellaisessa asiassa, joka vakuutuskassalain 33 §:n mukaan kuuluu hänen tehtäviinsä.


ASIANTUNTIJALÄÄKÄRI

45 §

Kassalla on oltava asiantuntijalääkäri, jonka tehtävänä on toimia kassan lääketieteellisenä asiantuntijana.


KASSAN NIMENKIRJOITUS

46 §

Kassan nimen kirjoittavat hallituksen puheenjohtaja, varapuheenjohtaja tai kassanjohtaja, kaksi yhdessä.



VAROJEN SIJOITTAMINEN JA LAINANOTTO

47 §

Kassan on sijoitettava varansa turvaavasti ja tuloa tuottavasti sekä kassanmaksuvalmiutta silmällä pitäen. Kassan varoja ei saa käyttää kassan toiminnalle ilmeisesti vieraaseen tarkoitukseen. Kassa saa ottaa lainaa ainoastaan vakuutuskassalain 7 §:n 2 momentissa mainituin edellytyksin. Kassan ottamien lainojen yhteismäärä ei kuitenkaan saa ilman Finanssivalvonnan suostumusta olla suurempi kuin yksi kymmenesosa edellisen tilikauden vakuutusmaksutulosta.


TYÖNANTAJAN VELVOLLISUUKSIEN MUUTTAMINEN

48 §

Jos työnantaja haluaa muuttaa näissä säännöissä olevia työnantajaa koskevia velvollisuuksia, on niistä kirjallisesti ilmoitettava kassalle vähintään 12 kuukautta ennen muutoksen voimaantuloa. Saatuaan 1 momentissa tarkoitetun ilmoituksen, kassan on viipymättä ryhdyttävä toimenpiteisiin tarvittavien sääntömuutosten toteuttamiseksi.


JAKAUTUMINEN

49 §

Kassa ei voi jakautua vakuutuskassalain 13 luvussa säädetyllä tavalla.



KASSAN PURKAMINEN

50 §

Kassa on asetettava selvitystilaan ja purettava vakuutuskassalain 11 luvussa säädetyllä tavalla:


1) jos kassan jäsenmäärä ei kahden viimeksi kuluneen kalenterivuoden päättyessä oletäyttänyt 3 §:ssä määrättyä vähimmäismäärää, eikä voida pitää todennäköisenä, että jäsenmäärä lähinnä seuraavan neljän kuukauden aikana tulee nousemaan tähän määrään
2) jos kassan tilinpäätös osoittaa alijäämää eikä alijäämää ole peitetty kahden seuraavan tilikauden aikana; sekä
3) jos kassankokous on tehnyt päätöksen kassan purkamisesta.

51 §

Kassan purkautuessa jäljelle jäävät varat jaetaan niille, jotka selvitystilan alkaessa olivat kassan jäseniä. Varat jaetaan heidän selvitystilan alkamista välittömästi edeltäviltä 60 kuukaudelta suorittamiensa jäsenmaksujen osoittamassa suhteessa.Jos jaettava määrä on vähäinen, voi kassankokous kahden kolmasosan äänten enemmistöllä tehdä päätöksen, että varat käytetään johonkin muuhun kassantoimintaa vastaavaan tai yleishyödylliseen tarkoitukseen.